ФГДС при рефлюксе: показания, расшифровка результатов и роль в диагностике ГЭРБ

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностическая ценность, возможности и ограничения.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта в мире. По данным эпидемиологических исследований, симптомы рефлюкса — изжога, регургитация кислым содержимым, загрудинный дискомфорт — регулярно испытывают от 10 до 30% взрослого населения в различных регионах. Несмотря на кажущуюся «банальность» клинических проявлений, ГЭРБ представляет собой хроническое заболевание с потенциально серьёзными осложнениями, включая эрозивный эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

В клинической практике одним из ключевых методов оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Этот метод широко применяется как для первичной диагностики, так и для мониторинга течения заболевания, оценки эффективности терапии и выявления осложнений рефлюксной болезни.

Однако роль ФГДС при ГЭРБ не всегда однозначна. У значительной части пациентов с типичными симптомами рефлюкса эндоскопическая картина может быть нормальной, что порождает вопросы о показаниях, диагностической ценности и интерпретации результатов исследования. В данной статье подробно рассматриваются возможности и ограничения ФГДС в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, современные эндоскопические классификации, а также место метода в комплексном диагностическом алгоритме.

---

Что такое ФГДС: краткая характеристика метода

Фиброгастродуоденоскопия — это эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки:

• пищевода,
• желудка,
• двенадцатиперстной кишки.

Исследование проводится с помощью гибкого эндоскопа, оснащённого видеокамерой, источником света и каналами для подачи воздуха, воды, а также выполнения биопсии и лечебных манипуляций.

Основные задачи ФГДС

ФГДС позволяет:

• выявлять воспалительные изменения слизистой;
• диагностировать эрозии и язвы;
• обнаруживать кровотечения и их источники;
• оценивать анатомические особенности (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, деформации, стенозы);
• выполнять прицельную биопсию подозрительных участков;
• проводить лечебные вмешательства (остановка кровотечения, удаление полипов и др.).

В контексте ГЭРБ ФГДС рассматривается прежде всего как метод оценки повреждения слизистой пищевода и выявления осложнений кислотного или щелочного рефлюкса.

---

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патофизиология и клинические формы

Основы патогенеза ГЭРБ

ГЭРБ развивается вследствие хронического заброса содержимого желудка (а иногда и двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Основную роль в этом процессе играют:

• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
• транзиторные расслабления НПС;
• нарушение клиренса пищевода;
• повышенная кислотность желудочного сока;
• замедленное опорожнение желудка.

Агрессивное воздействие кислоты, пепсина, желчных кислот и панкреатических ферментов приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности.

---

Клинические формы ГЭРБ

С точки зрения эндоскопической картины принято выделять:

1. Неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD)
   Характеризуется наличием типичных симптомов ГЭРБ при отсутствии видимых эндоскопических повреждений слизистой пищевода.
2. Эрозивный эзофагит (ERD)
   Проявляется наличием эрозий и воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при ФГДС.
3. Осложнённые формы ГЭРБ
   • язвы пищевода;
   • пептические стриктуры;
   • пищевод Барретта.

Важно подчеркнуть, что более 50% пациентов с клинически выраженной ГЭРБ имеют неэрозивную форму, при которой ФГДС может не выявить патологических изменений.

---

Роль ФГДС в диагностике ГЭРБ

Когда ФГДС действительно необходима

Современные клинические рекомендации подчёркивают, что ФГДС не является обязательным исследованием для всех пациентов с изжогой. Тем не менее существуют чёткие показания, при которых проведение эндоскопии оправдано и необходимо.

Абсолютные показания к ФГДС при подозрении на ГЭРБ:

• дисфагия (затруднение глотания);
• одинофагия (боль при глотании);
• кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена);
• анемия неясного генеза;
• немотивированная потеря массы тела;
• подозрение на осложнения ГЭРБ;
• неэффективность эмпирической терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).

В этих случаях ФГДС позволяет исключить злокачественные процессы и выявить структурные изменения пищевода.

---

ФГДС при типичных симптомах рефлюкса

У пациентов с классическими симптомами (изжога, кислое срыгивание), без тревожных признаков, часто применяется стратегия эмпирического лечения ИПП без первичного эндоскопического исследования.

ФГДС в таких случаях выполняется:

• при отсутствии эффекта от терапии;
• при длительном течении заболевания;
• у пациентов старше 45–50 лет;
• при наличии факторов риска пищевода Барретта.

---

Эндоскопические находки при ГЭРБ

Эрозивный эзофагит

Основной эндоскопический признак ГЭРБ — воспалительные изменения слизистой дистального отдела пищевода.

К ним относятся:

• гиперемия;
• отёк;
• линейные или точечные эрозии;
• сливающиеся дефекты эпителия.

Для стандартизации описания используется Лос-Анджелесская классификация эзофагита, которая позволяет оценить тяжесть поражения и прогноз заболевания.

---

Лос-Анджелесская классификация эзофагита

• Степень A — одиночные эрозии длиной ≤5 мм, не распространяющиеся между складками.
• Степень B — эрозии >5 мм, но не охватывающие более одной складки.
• Степень C — эрозии, распространяющиеся между складками и охватывающие <75% окружности пищевода.
• Степень D — поражение ≥75% окружности пищевода.

Эта классификация широко используется в клинической практике и исследованиях.

---

Неэрозивная рефлюксная болезнь и «нормальная» ФГДС

Одной из ключевых проблем диагностики ГЭРБ является ситуация, при которой:

• пациент имеет типичные симптомы,
• ФГДС не выявляет патологических изменений.

Это состояние получило название NERD (Non-Erosive Reflux Disease).

Почему ФГДС может быть нормальной

Причины отсутствия эндоскопических находок:

• микроскопическое воспаление, недоступное визуальной оценке;
• повышенная чувствительность слизистой к кислоте;
• функциональные нарушения без структурного повреждения;
• приём ИПП перед исследованием.

Таким образом, нормальная ФГДС не исключает ГЭРБ и не должна рассматриваться как доказательство отсутствия заболевания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и её значение при ФГДС

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором абдоминальный отдел пищевода, кардиальный отдел желудка или другие структуры смещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. ГПОД является одним из важнейших анатомических факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Существует несколько типов грыж, однако в контексте ГЭРБ клиническое значение имеет прежде всего скользящая (аксиальная) грыжа.

---

Как ГПОД влияет на рефлюкс

Наличие грыжи нарушает антирефлюксный барьер за счёт:

• разобщения нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы;
• снижения давления в зоне гастроэзофагеального перехода;
• формирования «кармана», в котором задерживается кислое содержимое.

Это приводит к более частому и длительному рефлюксу, а также снижению эффективности медикаментозной терапии.

---

Эндоскопическая диагностика грыжи

При ФГДС обращают внимание на:

• расстояние между резцами и Z-линией;
• положение кардиального жома;
• наличие «щели» между эндоскопом и стенками пищевода;
• ретроградный заброс желудочного содержимого.

Однако важно подчеркнуть, что ФГДС не является золотым стандартом диагностики ГПОД. Размер и наличие грыжи могут варьировать в зависимости от:

• положения тела пациента;
• глубины дыхания;
• степени инсуфляции воздуха;
• уровня седации.

Поэтому данные ФГДС часто дополняют рентгенологическим исследованием с контрастом или манометрией пищевода.

---

Пищевод Барретта: ключевая роль ФГДС

Что такое пищевод Барретта

Пищевод Барретта — это состояние, при котором нормальный многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием кишечного типа. Это адаптивный, но потенциально опасный процесс, возникающий на фоне хронического кислотного рефлюкса.

Клиническая значимость пищевода Барретта заключается в том, что он является предраковым состоянием, увеличивающим риск аденокарциномы пищевода в десятки раз.

---

Эндоскопические признаки пищевода Барретта

При ФГДС врач оценивает:

• смещение Z-линии проксимальнее гастроэзофагеального перехода;
• наличие участков «лососевого» цвета на фоне бледной слизистой пищевода;
• протяжённость метаплазии (короткий или длинный сегмент).

Для стандартизации используется Пражская классификация (C&M), где:

• C — циркулярная протяжённость;
• M — максимальная протяжённость метаплазии.

---

Биопсия — обязательный этап

ФГДС не позволяет поставить диагноз пищевода Барретта без биопсии. Только гистологическое выявление специализированной кишечной метаплазии подтверждает диагноз.

Стандартом считается Сиэтлский протокол:

• биопсия каждые 1–2 см по четырём квадрантам;
• дополнительные биопсии из подозрительных участков.

---

Почему ФГДС критически важна при пищеводе Барретта

ФГДС позволяет:

• выявить метаплазию на ранней стадии;
• обнаружить дисплазию;
• контролировать динамику изменений;
• проводить эндоскопическое лечение (RFA, EMR, ESD).

Без эндоскопического наблюдения пищевод Барретта может прогрессировать бессимптомно.

---

Биопсия при ГЭРБ: когда и зачем

Показания к биопсии

При рефлюксной болезни биопсия проводится не всем пациентам. Основные показания:

• подозрение на пищевод Барретта;
• атипичная эндоскопическая картина;
• длительный анамнез ГЭРБ;
• резистентность к ИПП;
• подозрение на эозинофильный эзофагит;
• необходимость дифференциальной диагностики.

---

Что даёт гистология

Гистологическое исследование может выявить:

• признаки хронического воспаления;
• базальную гиперплазию;
• удлинение сосочков;
• инфильтрацию эозинофилами;
• метапластические изменения.

Однако следует подчеркнуть: гистологические признаки рефлюкса неспецифичны и не всегда коррелируют с клинической тяжестью заболевания.

---

Ограничения ФГДС при рефлюксной болезни

Почему ФГДС — не идеальный метод

Несмотря на широкое применение, ФГДС имеет ряд принципиальных ограничений:

• не выявляет функциональные нарушения;
• не оценивает частоту и длительность рефлюксов;
• не показывает кислотность заброса;
• может быть нормальной при выраженных симптомах.

---

ФГДС и симптомы: слабая корреляция

Исследования показывают:

• тяжёлые симптомы могут быть при минимальных изменениях;
• выраженный эзофагит иногда протекает почти бессимптомно;
• эффективность терапии не всегда отражается в эндоскопической картине.

Это особенно важно учитывать при ведении пациентов с NERD.

---

ФГДС и медикаментозная терапия

Влияние ИПП на результаты ФГДС

Приём ингибиторов протонной помпы до исследования может:

• «залечить» эрозии;
• нормализовать эндоскопическую картину;
• скрыть истинную тяжесть заболевания.

Поэтому при первичной диагностике, особенно при подозрении на пищевод Барретта, иногда рекомендуется временная отмена ИПП (по показаниям).

---

ФГДС в сравнении с другими методами диагностики

Суточная pH-метрия

Позволяет:

• количественно оценить кислотную экспозицию;
• установить связь симптомов с рефлюксом;
• диагностировать кислотный и слабокислый рефлюкс.

pH-метрия является золотым стандартом подтверждения ГЭРБ при нормальной ФГДС.

---

Импеданс-pH-метрия

Дополнительно выявляет:

• некислый рефлюкс;
• газовые забросы;
• высоту распространения рефлюктата.

Особенно полезна у пациентов с сохраняющимися симптомами на фоне ИПП.

---

Манометрия пищевода

Используется для:

• оценки тонуса НПС;
• диагностики моторных нарушений;
• подготовки к антирефлюксным операциям.

ФГДС не может заменить манометрию.

---

Место ФГДС в современном алгоритме ведения ГЭРБ

ФГДС:

• незаменима для выявления осложнений;
• ограничена при функциональных формах;
• не всегда обязательна при типичной клинике;
• обязательна при тревожных симптомах.

Ошибки интерпретации ФГДС при рефлюксной болезни

Нормальная ФГДС ≠ отсутствие ГЭРБ

Одна из наиболее частых диагностических ошибок — трактовка нормальной эндоскопической картины как отсутствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это особенно характерно для пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, которые составляют более половины всех больных.

В клинической практике нередко встречается ситуация, когда пациент с типичными симптомами (изжога, регургитация, ночные эпизоды) получает заключение «ФГДС без патологии», после чего его жалобы трактуются как функциональные или психосоматические. Такой подход противоречит современным представлениям о патогенезе ГЭРБ.

---

Гипердиагностика эзофагита

Противоположная ошибка — гипердиагностика. Небольшая гиперемия слизистой или минимальные изменения в области Z-линии иногда ошибочно интерпретируются как эзофагит.

Следует учитывать, что:

• умеренная гиперемия может быть вариантом нормы;
• механическое раздражение эндоскопом также способно вызывать покраснение;
• кратковременный рефлюкс перед исследованием не всегда отражает хронический процесс.

Именно поэтому для постановки диагноза эрозивного эзофагита рекомендуется использование стандартизированных классификаций и фотофиксации.

---

ФГДС после лечения: когда и зачем повторять исследование

Нужно ли делать контрольную ФГДС всем пациентам

Рутинное повторение ФГДС не показано всем пациентам с ГЭРБ. В большинстве случаев клиническое улучшение на фоне терапии ингибиторами протонной помпы является достаточным критерием эффективности лечения.

Контрольная ФГДС рекомендуется в следующих ситуациях:

• наличие эрозивного эзофагита высокой степени (C–D);
• язвы пищевода;
• пищевод Барретта;
• сохраняющиеся симптомы несмотря на лечение;
• появление новых тревожных признаков.

---

Динамическое наблюдение при пищеводе Барретта

Пациенты с пищеводом Барретта нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле с биопсией, частота которого зависит от наличия и степени дисплазии.

В среднем:

• без дисплазии — каждые 3–5 лет;
• при низкой степени дисплазии — чаще;
• при высокой степени — эндоскопическое лечение или хирургическое вмешательство.

ФГДС в этом контексте выполняет не диагностическую, а прогностическую и профилактическую функцию.

---

Когда ФГДС назначается избыточно

Чрезмерное использование метода

В ряде случаев ФГДС назначается без достаточных показаний:

• при кратковременной изжоге;
• у молодых пациентов без факторов риска;
• при хорошей реакции на ИПП;
• в отсутствие тревожных симптомов.

Такой подход:

• увеличивает нагрузку на систему здравоохранения;
• повышает тревожность пациентов;
• не улучшает клинические исходы.

Современные рекомендации подчёркивают важность рационального использования эндоскопии.

---

Международные клинические рекомендации

Подход ведущих гастроэнтерологических сообществ

Согласно рекомендациям:

• Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA),
• Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE),
• Британского общества гастроэнтерологии (BSG),

ФГДС при ГЭРБ:

• не является обязательной при типичных симптомах без тревожных признаков;
• показана для исключения осложнений;
• обязательна при подозрении на пищевод Барретта;
• не заменяет функциональные методы диагностики.

---

Практический клинический алгоритм

Как правильно использовать ФГДС при рефлюксе

1. Типичные симптомы без тревожных признаков
   → эмпирическая терапия ИПП
   → ФГДС при отсутствии эффекта
2. Тревожные симптомы или возраст >45–50 лет
   → первичная ФГДС
3. Нормальная ФГДС + сохраняющиеся симптомы
   → pH-метрия / импеданс-pH-метрия
4. Подозрение на осложнения
   → ФГДС + биопсия

---

ФГДС глазами пациента и врача

Восприятие пациентом

Для пациента ФГДС часто ассоциируется с дискомфортом и тревогой. Это приводит к стремлению «сделать всё сразу», даже при отсутствии показаний. Врачебная задача — объяснить, что отсутствие ФГДС не означает упущение серьёзного заболевания, а является частью рационального подхода.

---

Восприятие врачом

Для врача ФГДС — мощный инструмент, но только в рамках клинического контекста. Изолированное эндоскопическое заключение без учёта симптомов и анамнеза может привести к диагностическим ошибкам.

---

Заключение

Фиброгастродуоденоскопия занимает важное, но не универсальное место в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Метод позволяет визуализировать слизистую оболочку пищевода, выявлять эрозивные и осложнённые формы заболевания, диагностировать пищевод Барретта и выполнять прицельную биопсию. В то же время ФГДС имеет принципиальные ограничения и не отражает функциональные аспекты рефлюкса.

Ключевым положением современной гастроэнтерологии является понимание того, что нормальная эндоскопическая картина не исключает ГЭРБ, а выраженность симптомов не всегда коррелирует с эндоскопическими находками. Наибольшую диагностическую ценность ФГДС имеет при наличии тревожных симптомов, длительном анамнезе заболевания и подозрении на осложнения.

Рациональное использование ФГДС в сочетании с клинической оценкой, функциональными методами диагностики и индивидуальным подходом к пациенту позволяет оптимизировать ведение больных с рефлюксной болезнью, избегая как гипердиагностики, так и недооценки заболевания.

Источники

• Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022.
• Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2006.
• Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018.
• Kahrilas P.J., Shaheen N.J., Vaezi M.F. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2008.
• Weusten B., Bisschops R., Coron E. et al. Endoscopic management of Barrett’s esophagus: ESGE Guideline. Endoscopy. 2017.
• Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for reflux esophagitis: the Los Angeles classification. Gastroenterology. 1999.
• Spechler S.J., Souza R.F. Barrett’s esophagus. New England Journal of Medicine. 2014.
• Hershcovici T., Fass R. An algorithm for diagnosis and treatment of refractory GERD. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2010.
• Yadlapati R., Pandolfino J.E. Personalized approach to reflux testing and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018.
• Savarino E., Zentilin P., Savarino V. NERO: an umbrella term including non-erosive reflux disease and functional heartburn. Digestive and Liver Disease. 2013.
• Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G., Gerson L.B. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. American Journal of Gastroenterology. 2016.
• Fass R., Shapiro M., Dekel R., Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2005.