Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста.
Если после фундопликации у пациента развиваются симптомы в пищеводе, предполагается, что операция не удалась, и часто назначаются кислотоснижающие препараты. Функциональные пробы пищевода (манометрия и РН-мониторинг) редко проводятся на ранних стадиях лечения этих пациентов.
Установки больницы
Сто двадцать четыре пациента, у которых после лапароскопической фундопликации (в среднем через 17 месяцев после операции) развились симптомы в пищеводе. Шестьдесят два пациента (50%) принимали препараты, снижающие кислотность.
Основной результат измеряет послеоперационные симптомы, использование антирефлюксных препаратов, степень эзофагита, и моторику пищевода.
Результаты после фундопликации
Семьдесят шесть (61%) из 124 пациентов имели нормальное кислотное воздействие на пищевод, в то время как кислотное воздействие было ненормальным у 48 пациентов (39%). Только 20 (32%) из 62 пациентов, принимавших кислотоснижающие препараты, имели рефлюкс после операции. Регургитация была единственным симптомом, который предсказывал аномальный рефлюкс.
Выводы
Эти результаты показывают, что симптомы были обусловлены рефлюксом только у 39% пациентов; за исключением регургитации, симптомы были ненадежным показателем наличия рефлюкса; и (3) 68% пациентов, которые принимали кислотоснижающие препараты после операции, имели нормальный рефлюкс-статус. Функциональные пробы пищевода следует проводить на ранних стадиях обследования пациентов после фундопликации, чтобы избежать неправильного и дорогостоящего медикаментозного лечения.
Симптомы у пациента после фундопликации могут привести к предположению, что операция не удалась, и тогда могут быть назначены кислотоснижающие препараты. Данный терапевтический подход основан на предположении, что диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) может быть уверенно поставлен на основании клинических данных.Если симптомы сохраняются, проводится эндоскопия, поскольку она дает полезную информацию о состоянии рефлюкса. Пищеводная манометрия и РН-мониторинг (функциональные тесты пищевода) редко проводятся на ранних стадиях лечения этих пациентов. Целью данного исследования было оценить точность симптомов в диагностике персистирующего или рецидивирующего гастроэзофагеального рефлюкса после фундопликации и определить роль и соответствующие сроки проведения функциональных проб пищевода в ведении этих пациентов.
Методы
В период с октября 1993 по январь 2002 года в Калифорнийском университете было обследовано 124 пациента с персистирующими или рецидивирующими симптомами ГЭРБ после лапароскопической фундопликации по поводу ГЭРБ. Было 67 мужчин и 57 женщин (средний возраст-50 лет [диапазон 20-78 лет]). Сорок девять (39%) из 124 пациентов перенесли частичную фундопликацию (240°), а 75 пациентов (61%) – полную фундопликацию (360°). Все пациенты испытывали симптомы в среднем в течение 17 месяцев (диапазон 1-84 месяца) после операции.
Симптоматическая оценка ГЭРБ
Был использован опросник по ГЭРБ, полученный на основе других опросников. Эти вопросы были заданы врачом перед проведением функциональных тестов пищевода. Пациенты не принимали медикаменты (препараты, подавляющие кислоту, были прекращены за 3 дня [гистамин2 {Н2} блокирующие агенты] до 14 дней [ингибиторы протонной помпы] до интервью). Пациенты были опрошены относительно наличия, продолжительности и тяжести изжоги, регургитации, дисфагии и боли в груди. Симптомы оценивались по 5-балльной шкале в диапазоне от 0 до 4. Кроме того, пациенты оценивали свое улучшение после лечения ингибиторами протонной помпы следующим образом: отсутствие ответа (<10%), умеренный ответ (10% -40%), хороший ответ (41% -89%) и отличный ответ (90% -100%).
Эндоскопия
Степень эзофагита оценивалась по классификации Савари-Миллера.
Манометрия пищевода при рефлюксе
Прием препаратов, нарушающих моторику пищевода, был прекращен за 3 дня до исследования. Пациенты были обследованы после ночного голодания с использованием 8-люменного манометрического катетера, непрерывно перфузируемого пневмогидравлической капиллярной инфузионной системой, подключенной к полиграфу. Положение, давление и длину нижнего пищеводного сфинктера измеряли с помощью станционного метода протягивания. Функцию пищевода оценивали, давая 10 влажных глотков по 5 мл воды с интервалом в 30 секунд. Данные были проанализированы с помощью компьютера с использованием коммерчески доступного программного обеспечения.
Амбулаторный мониторинг рН пищевода при ГЭРБ
Препараты, подавляющие кислоту, были прекращены за 3 дня (блокаторы Н2) за 14 дней (ингибиторы протонной помпы) до начала исследования. Во время исследования пациенты придерживались неограниченной диеты и не принимали никаких лекарств от ГЭРБ. Амбулаторный рН-мониторинг проводили путем помещения рН-зонда на 5 см выше верхней границы манометрически определяемого нижнего пищеводного сфинктера. Зонд калибровали в стандартном буферном растворе при рН 7 и РН 1 до и после контроля: всякий раз, когда во время постпроцедурной калибровки наблюдался дрейф более 0,2, исследование считалось недействительным, и его повторяли с новым катетером. Данные были включены в составную оценку (т. е. оценку Деместера), которая учитывала 6 элементов: (1) количество эпизодов рефлюкса; (2) количество эпизодов длительностью более 5 минут; (3) самый длинный эпизод рефлюкса; (4) процент времени, когда РН был меньше всего; (5) процент времени, когда РН был меньше в вертикальном положении; и (6) процент времени, когда РН был меньше в положении лежа. Оценка выше 14,7 была установлена как аномальная на основании данных, полученных от 50 добровольцев. Оценка симптомов была рассчитана для изжоги и регургитации. Симптомы считались обусловленными рефлюксом, если они возникали во время или в течение 3 минут после эпизода рефлюкса, зафиксированного мониторированием рН.
Статистический анализ
Для статистической оценки данных использовались дисперсионный анализ, критерий χ2, t-критерий и знаковый ранговый критерий Уилкоксона. Данные выражаются в виде среднего ± SD. Различия считались значимыми при р<0,05.05.
Результаты
Исследования по мониторингу рН показали, что 76 пациентов (61%) имели нормальную оценку рефлюкса (группа А) и 48 пациентов (39%) имели ненормальную оценку (группа в). Из 76 пациентов группы А 54 (71%) имели полную фундопликацию и 22 (29%) – частичную фундопликацию. Из 48 пациентов группы В 21 (44%) была выполнена полная фундопликация, а 27 (56%) – частичная фундопликация. Между двумя группами пациентов не было различий в отношении возраста, длительности симптомов или продолжительности наблюдения.
Не было различий в частоте и тяжести изжоги, дисфагии и боли в груди между двумя группами пациентов. Регургитация была более частой и более тяжелой среди пациентов группы В (P<.05). Симптомы были более частыми среди пациентов, которые имели слабую или умеренную реакцию на лекарства до операции. Различий между группами по количеству пациентов, принимавших лекарственные препараты, не было (55% против 42%; р = .1). Верхняя эндоскопия была выполнена у 33 (27%) из 124 пациентов. Степень повреждения слизистой оболочки оценивалась как 2,0 ± 0,1 для пациентов группы А и 2,3 ± 1,2 для пациентов группы В (Р = 0,05).3).
Результаты послеоперационной манометрии и РН-мониторинга. Мы не обнаружили корреляции между дооперационной и послеоперационной функцией пищевода. В то время как давление нижнего пищеводного сфинктера повышалось после операции (особенно у пациентов группы А), изменения перистальтики пищевода были непредсказуемы и не связаны с рефлюксным статусом. В целом у пациентов группы В было отмечено снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и ухудшение качества перистальтики пищевода (чаще встречалось неспецифическое нарушение моторики пищевода). Воздействие пищеводной кислоты было нормальным в группе А и ненормальным (в 14 раз выше) у пациентов группы В. У пациентов группы А показатель рефлюкса снизился с 56 ± 38 до 5 ± 4 после операции (Р<0,05).05). У пациентов группы В показатель рефлюкса снизился со 100 ± 76 до 69 ± 60 после операции (Р<0,05).05). В частности, он улучшился у 54% пациентов (141 ± 76 до 53 ± 47; P<.001), остался прежним в 17% и ухудшился в 29% (от 50 ± 51 до 90 ± 61; р = .09). Повторная фундопликация была выполнена 12 пациентам, причем у 9 из них (75%) симптомы были устранены или улучшены.
Шестьдесят два (50%) из 124 пациентов после операции были вновь переведены на режим кислотоснижающих препаратов. Восемнадцать процентов принимали блокирующие агенты Н2, 74% – ингибиторы протонной помпы и 8% – оба препарата. Результаты амбулаторного рН-мониторинга были аномальными у 20 (32%) из 62 пациентов, в то время как у 42 пациентов (68%) был нормальный показатель рефлюкса. Не было никакой разницы в реакции на лекарства между пациентами с нормальным и пациентами с аномальным рН. В частности, 57% пациентов с нормальным рН и 35% пациентов с аномальным рН не имели ответа или плохой реакции на лекарства (Р = .1). Аналогичным образом, 43% пациентов с нормальным рН и 65% пациентов с аномальным рН имели хороший или отличный ответ на лекарства (Р = .1).
