Влияние лапароскопической фундопликации на лечение ларингофарингеального рефлюкса: обзор исследований

Введение
Ларингофарингеальный рефлюкс (ФЛР) является частью так называемых внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Он представлен неспецифическими симптомами и признаками и, как полагают, вызван рефлюксом желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода и гортань. Однако данные, рассматривающие роль антирефлюксной хирургии при ФЛР, не показали результатов, сопоставимых с результатами ГЭРБ. Целью данной работы является обзор современной литературы, касающейся влияния лапароскопической фундопликации на лечение ФЛР.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как состояние, которое развивается, когда содержимого желудка рефлюксирует в пищевод, и вызывает неприятные симптомы и/или осложнения и представляет собой нарушение антирефлюксного барьера. Это давно признано серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку изжога поражает почти две трети взрослых людей в определенный момент их жизни и составляет большое количество посещений врачебных кабинетов каждый год. В то время как большинство пациентов с ГЭРБ страдают от типичных эзофагеальных проявлений, таких как изжога и регургитация, есть подгруппа пациентов, которые испытывают так называемые ларингеальные симптомы, которые могут быть вызваны ларингофарингеальным рефлюксом (ФЛР). Ниже представлены наиболее частые симптомы, связанные с ФЛР, которые неспецифичны и могут быть обнаружены и при других отоларингологических заболеваниях

Дисфония
Затруднение глотания (псевдодисфагия)
Ком в горле
Желание прочистить горло
Кашель
Удушение
Избыток слизи в носу
Ларингоспазм
Болезненность в горле

Несмотря на успехи в медицинском лечении ГЭРБ, хирургическое лечение изучается более методично с момента внедрения лапароскопической фундопликации Ниссена, и все большее число пациентов выбирают хирургическое лечение с момента появления этого малоинвазивного метода. Однако большинство исследований, касающихся хирургического лечения симптомов ФЛР, не показали таких же хороших результатов, как и при ГЭРБ. Интересно, что эффективность медикаментозного лечения ФЛР также несопоставима с таковой при ГЭРБ.

Хотя ФЛР и ГЭРБ имеют различную клиническую картину и ответ на лечение, накопленные данные показывают корреляцию между патофизиологией обоих образований, которая заключается в рефлюксе желудочного содержимого в пищевод, либо проксимально, в гортань. В вертикальном положении пациенты с ФЛР имеют одинаковую степень дилатации желудочной кардии, которая обнаруживается у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ и у пациентов со смешанными симптомами, предполагая, что те же патофизиологические нарушения, которые предрасполагают типичных пациентов с ГЭРБ к рефлюксу, присутствуют у пациентов с симптомами ФЛР. Кроме того, считается, что кислотный рефлюкс приводит не только к изменениям гортани, связанным с ФЛР, но и к непосредственному контакту эпителия гортани с желудочным рефлюксом, содержащим пепсин, желчные кислоты и другие компоненты, которые не предотвращаются ингибиторами протонной помпы (ИПП), это свидетельствует о том, что антирефлюксная хирургия должна иметь хорошие результаты и у пациентов с ФЛР, поскольку она обеспечивает эффективный барьер для гастроэзофагеального рефлюкса и устраняет как кислотный, так и некислый рефлюкс.

Цель данной работы-представить современные данные о влиянии лапароскопической фундопликации (ЛФ) на лечение ФЛР.

2. Материалы и методы
Поиск по базе данных Medline, PubMed и Cochrane был выполнен для поиска статей на английском языке по хирургии ФЛР у взрослых. Использовались следующие ключевые слова:” хирургия/фундопликация и экстраэзофагеальные проявления гастроэзофагеального рефлюкса“,” хирургия/фундопликация и ларингофарингеальный рефлюкс “и “хирургия/фундопликация и атипичные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса”.”Были найдены соответствующие статьи и ссылки. Дополнительные статьи были определены путем ручного поиска ссылок из ключевых статей. Были отобраны только статьи, касающиеся антирефлюксной хирургии специально для лечения ФЛР и не включающие нижние дыхательные или другие внепищеводные симптомы ГЭРБ.

3. Результаты
Всего было отобрано пять исследований. Рандомизированных клинических исследований не проводилось, и только в одном исследовании была контрольная группа. Критерии включения, предоперационная оценка и конечные точки не стандартизированы, что делает данные слишком разнородными.

Уэсткотт и др. в 2004 году изучили 41 пациента, поступивших в клинику с симптомами ФЛР. В течении 14 месяцев он наблюдал улучшение индекса симптомов рефлюкса на 84%. С точки зрения предоперационной оценки, были структурные изменения, наблюдаемые при ларингоскопии (например, рубцы голосовых связок, парезы, гранулемы и карциномы или субглоточный стеноз), и отсутствие улучшения при лечении ИПП.

Свогер и др. в 2006 году провели контролируемое исследование с участием 25 пациентов с симптомами ФЛР, которые не реагировали на агрессивное лечение ИПП (Омепразол 40 мг два раза в день или Лансопразол 60 мг два раза в день в течение 4 месяцев). Из этой группы пациентов, решивших перейти на ЛФ, сравнивали с теми, кто решил продолжить лечение (контрольная группа). В обеих группах не наблюдалось существенного улучшения шкалы симптомов, несмотря на значительное улучшение показателей рН и ларингоскопии после операции. Некоторые пациенты демонстрировали улучшение симптомов путем лечения дополнительных патологий, таких как аллергия или астма.

Катания и др. в 2007 году изучили 58 пациентов, поступивших в клинику по поводу ларингофарингеального рефлюкса, в среднем в течение 15,4 месяцев. Начиная с первого месяца после операции, он наблюдал в 97% улучшение симптомов, и 65% не испытывающих никаких симптомов. Эти результаты были сохранены в ходе последующей оценки. Кроме того, наблюдалось значительное увеличение качества жизни, измеряемого с помощью индекса качества жизни, связанного с ларингофарингеальным рефлюксом.

Сала и др. в 2008 г. оценивали голосовые и гортанные симптомы у 22 пациентов, поступивших в клинику по поводу ФЛР, после 3-месячного курса медикаментозного лечения. Голосовые и гортанные симптомы значительно улучшились через 3 месяца лечения и продолжали улучшаться после операции, что также свидетельствует о статистически значимой разнице между до-и послеоперационным лечением. Однако качество голоса и результаты исследования гортани показали значительное улучшение только после операции.

Вассенаар и др. в 2011 году был введен новый подход к предоперационной оценке. В то время как большинство исследований используют классическую оценку с двойной зондовой 24-часовой пищеводной метрией, верхней эндоскопией, и ларингоскопией. В этом исследовании пациенты дополнительно оценивались с помощью теста пепсина, измеренного методом вестерн-блоттинга в мокроте и биопсии задней гортани. Все, кроме одного пациента с симптомами ФЛР, были положительными на пепсин при биопсии гортани перед операцией. Кроме того, мокрота была собрана до операции у 5 пациентов, и 4 из них были положительными на пепсин, в корреляции с соответствующей биопсией. Семь пациентов были направлены на ЛФ, а 2-на эндоскопическую фундопликацию. Из этих 2 пациентов 1 должен был быть представлен на ЛФ после неудачного эндоскопического лечения. У восьми пациентов наблюдалось улучшение симптомов (у 6 – улучшение и у 2 – слабое улучшение), а у 1-никакого улучшения. Из 8 пациентов, у которых наблюдалось улучшение, 7 показали отрицательный анализ на пепсин, и у 1 было последовательное снижение пепсина (от +++ до операции до + после операции). Единственный пациент, который не испытал улучшения, был отрицательным на пепсин в предоперационной биопсии.

4. Обсуждение
Обзор литературы продемонстрировал дополнительные исследования, касающиеся хирургического лечения ФЛР, но включающие пациентов с другими экстраэзофагеальными симптомами, такими как симптомы нижних дыхательных путей. Мы решили исключить эти исследования из этой статьи, чтобы добиться более конкретного анализа, поскольку даже исследования, направленные на ФЛР, представляют критически неоднородные доказательства. В то время как большинство исследований показали некоторую степень симптоматического улучшения после хирургической фундопликации, дальнейшие выводы являются сложными из-за слабой доказательности исследований.

Возможное объяснение трудности исследований в доказывании эффективности ЛФ для ФЛР заключается в том, что в большинстве исследований в диагностике ФЛР ориентированы на традиционные методы гастроэзофагеального рефлюкса (эзофагоскопия или рН-мониторинг), выявление повреждений с помощью ларингоскопии, фарингеальный рН-мониторинг или эмпирическое лечение симптомов с помощью ИПП, которые не являются надежными диагностическими инструментами. ФЛР представляет собой спектр симптомов и признаков, которые очень неспецифичны и в большинстве случаев не связаны с классическими симптомами ГЭРБ. Поэтому любое продвижение в предоперационной оценке, которое могло бы привести к более конкретной характеристике ФЛР и корреляции симптомов с желудочным рефлюксом, поможет изучить эффект восстановления антирефлюксного барьера у этих пациентов.

Недавние исследования были сосредоточены на более специфических методах диагностики и прогнозирования результата на лечение у пациентов с ФЛР. Хотя и не контролируемое и с небольшим количеством пациентов, исследование Вассенаар в 2011 году , вероятно, принесло более специфические результаты для ФЛР, с хорошей корреляцией между симптомами и рефлюксом, которое показало эффективность ЛФ. Пепсин в мокроте и / или в биоптатах гортани теперь должен быть изучен в больших рандомизированных контролируемых исследованиях.

Еще одним важным фактором, который необходимо учитывать, является индекс массы тела (ИМТ) пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству. Из исследований, представленных выше, только одно предоставило ИМТ пациентов. В ряде исследований была выдвинута гипотеза о причинной роли ожирения при ГЭРБ, однако корреляция между ожирением и ФЛР до сих пор остается недостаточно изученной. Кроме того, долгосрочный контроль ГЭРБ с помощью ЛФ у пациентов с ожирением, по-видимому, хуже, чем у пациентов с нормальным весом. Поэтому пациенты с ИМТ должны быть охарактеризованы в любом исследовании, касающемся эффективности ЛФ.

5. Вывод
Результаты применения ЛФ для лечения ГЭРБ хорошо изучены, и, теоретически, как ГЭРБ, так и ФЛР имеют сходную патофизиологию. Следовательно, показанная антирефлюксная хирургия должна быть так же эффективна при ФЛР, как и при ГЭРБ. Многие исследования продемонстрировали улучшение симптоматики после хирургической фундопликации. Однако современные знания, представленные в литературе, не позволяют сделать такой вывод. Необходимы большие многоцентровые рандомизированные контрольные исследования, фокусирующиеся на диагностических инструментах для улучшения критериев отбора, представления стандартных конечных точек и долгосрочного наблюдения.

Отправить сообщение

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *